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2021 .    .    .

신청인 :                 (서명)

안성시건강가정·다문화가족지원센터장

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

안성시건강가정·다문화가족지원센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 건강가정·다문화가족지원센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	결혼 이민자 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	확인서류	주민등록등본(결혼이민자가 등본 상 기재) 또는 가족관계증명서 및 외국인등록증 사본 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음(즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? ● 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

서비스 이용이 불가합니다

○ 건강가정·다문화가족지원센터 선택서비스 이용에 대한 동의(선택)

개인정보 항목	방문교육서비스
	지원대상 가정 정보	현재 직업, 자녀수, 월수입, 주거소유여부, 가족장애여부, 가족정보(성명, 성별, 생년월일, 직업, 동거여부)
	지원대상자 정보	성명, 출신국, 생년월일, 한국어능력수준, 서비스 희망일정, 희망서비스 내용
	확인서류 (해당자에 한함)	맞벌이 증명 서류/장애인등록증/기초생활수급자, 저소득한부모가족, 차상위 본임부담경감대상자 증빙서류 ※ 개인정보 관련서류는 확인 후 별도 보관하지 않음(즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
	언어발달지원 서비스
	아동정보	이중국적 취득여부, 중도입국여부, 어머니(아버지)나라말 사용여부(주언어/부언어 포함), 태어난 나라, 한국거주기간, 한국어 습득기간, 언어외발달문제, 교육력, 주양육자, 어머니(아버지)나라말 학습계획, 취학유무, 생육사, 발달사항, 행동특성, 언어발달(옹알이, 천단어, 목소리, 말더듬), 기호(놀이/게임, 사물/사람, 상황)
	결혼이민자정보	출신국, 국적, 성별, 연령, 학력, 한국거주기간, 한국어 습득기간, 한국어 수준, 아동언어발달 관심사 및 기대
	가족정보	우선선정대상자 여부, 이민형태, 결혼형태, 경제수준, 아동언어발달관심사 및 가족의 지원, 어머니(아버지)나라말 관심과 수준, 관계, 이름, 성별, 생년월일, 출신국, 국적, 직업, 주사용언어, 언어수준, 언어외발달문제
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 민감정보 수집·이용 내역

제공하는 항목	방문교육서비스	지원대상가정 정보	우선선정대상자 여부
		제출서류 (해당자에 한함)	맞벌이 증명 서류/장애인등록증/기초생활수급자, 저소득한부모가족, 차상위 본임부담경감대상자 증빙서류
		위 항목의 민간정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
	언어발달지원 서비스	가족정보	우선선정대상자 여부
		위 항목의 민간정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
수집·이용 목적	① 센터 이용에 대한 우선순위 제공 기준 적용 ② 각종 서비스 안내 및 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 센터의 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정·다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 건강가정·다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 다문화가족지원센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 건강가정·다문화가족지원센터 이용에 대한 동의(필수)

제공하는 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	결혼이민자 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ● 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다

○ 건강가정·다문화가족지원센터 선택서비스 이용에 대한 동의(선택)

제공하는 항목	방문교육서비스
	지원대상 가정 정보	현재 직업, 자녀수, 월수입, 주거소유여부, 가족장애여부, 기초생활수급, 한부모, 가족정보(성명, 성별, 생년월일, 직업, 동거여부)
	지원대상자 정보	성명, 출신국, 생년월일, 한국어능력수준, 서비스 희망일정, 희망서비스 내용
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
제공하는 항목	언어발달지원서비스
	아동정보	이중국적 취득여부, 중도입국여부, 어머니(아버지)나라말 사용여부(주언어/부언어 포함), 태어난 나라, 한국거주기간, 한국어 습득기간, 언어외발달문제, 교육력, 주양육자, 어머니(아버지)나라말 학습계획, 취학유무, 생육사, 발달사항, 행동특성, 언어발달(옹알이, 천단어, 목소리, 말더듬), 기호(놀이/게임, 사물/사람, 상황)
	결혼이민자 정보	출신국, 국적, 성별, 연령, 학력, 한국거주기간, 한국어 습득기간, 한국어 수준, 아동언어발달 관심사 및 기대
	가족정보	우선선정대상자 여부, 이민형태, 결혼형태, 경제수준, 아동언어발달관심사 및 가족의 지원, 어머니(아버지)나라말 관심과 수준, 관계, 이름, 성별, 생년월일, 출신국, 국적, 직업, 주사용언어, 언어수준, 언어외발달문제
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2021년  월 일

본인       성명     (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우)  법정대리인   성명               (서명 또는 인)

* 법정대리인의 본인과의 관계 : 본인

* 법정대리인 전화번호 :

안성시건강가정·다문화가족지원센터 귀하

※ ｢개인정보보호법｣ 제22조에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 그 법정대리인의 동의를 받아야 하며, 이 경우 법정대리인의 동의를 받기위하여 필요한 최소한의 정보(성명·연락처 등)는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음. 단, 해당 정보 수집 후 법정대리인이 개인정보 수집·이용 및 제공 등에 동의하지 않을 경우 해당 정보가 기재된 ‘개인정보 수집·이용 및 제공동의서’를 반드시 폐기하여야 함.